第       连  （                  学院）                           填表时间：         年   月   日

序 号	班    别	姓   名	队列与内务成绩		备  注
			队  列 （百分制）	内  务 （百分制）
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队列成绩评定人：            内务成绩评定人签名：            连长签名：